新北市政府社會局補助人民團體、合作社暨社會福利財團法人辦理

公益活動經費核銷申請暨切結書（表1） 113.10月版本

基本資料	受補助單位

聯絡地址	□□□ 縣 鄉鎮 路 市 市區 街 段 巷 弄 號 樓之

補助計畫名稱	電話

聯絡人姓名	手機
應備文件	[請逐項檢核並勾選確認，如有缺件請備齊後再行提出申請][申請書請單面列印] □申請書-表1（請依表檢核、詳閱切結聲明後蓋用團體圖記且經理事長、常務監事核章） □申請書-表2（活動執行概況及績效表）（請完整填寫所有欄位） □申請書-表3（活動照片）(至少6張，含活動流程、經費支出佐證及社福宣導時段等照片） □領據（須黏附存簿封面影本）（請蓋用團體圖記且經理事長、會計及出納核章） □支出憑證明細表（支出憑證應自行保管10年以上，以利隨時查核） □其他：（請說明）
補助經費核銷自我檢核表	[請逐項檢核並勾選確認，如有不符請補正後再提出申請]

申請書	□表1已蓋用單位圖記並經負責人、常務監事(監事主席)核章 □表3檢附至少6張「彩色」活動照片及「社會福利宣導時段」照片 □表3照片包含「活動每日及各項流程」照片及「經費支出佐證」照片

領據	□已蓋用單位圖記、黏附存簿封面影本並經理事長、會計及出納人員核章

支出憑證明細表	□收支明細表所列自籌應大於或等於核定自籌比率(若否應繳回部分補助)

自行保管支出憑證注意事項	□憑證應由經辦、驗收、會計及負責人核章且經辦、驗收須非同1人 □憑證已依支出項目造具成冊，並有指定專人保管。 □憑證有確實填列買受人名稱(單位全銜)、日期、品名、數量及單價。 □憑證有載明數量及單價，數量為「一式」時，已製作明細資料 □發票或收據載明受補助單位名稱全銜(電子發票僅需載明統一編號） □收據應載明店家全名、免用發票之統一編號及地址 □熱感應紙發票(電子發票紙本)請於空白處註明發票字軌(發票號碼) □講師費項目備有鐘點費領據、印領清冊及課程表 □講師費領據載明內外聘、受領人姓名、身分證字號、戶籍地址及受領日期 □裁判費項目備有裁判費領據、印領清冊及賽程表 □保險費項目備有收據(註明保險內容)、要保書影本、保險人員名冊

（請蓋用團體圖記） 本單位已詳閱新北市政府補助機關學校團體及個人作業要點、新北市政府社會局補助人民團體、合作社暨社會福利財團法人辦理公益活動作業規範等

本單位有如實按原計畫辦理活動，且檢附資料無偽造或變造。

本案活動經費支出悉如支出憑證明細表所載，並承諾妥善保管完整支出憑證10年以上。

以上如有不實之情事，自負之法律上一切責任並繳回補助款，特此切結。

此致 新北市政府社會局

負責人： (蓋章或簽名)

常務監事(監事主席)： (蓋章或簽名)

中華民國2024年10月7日

新北市政府社會局補助人民團體、合作社暨社會福利財團法人辦理

公益活動經費核銷申請暨切結書（表2）

活動執行概況績效表	一、活動內容

辦理時間

實施地點

參加人數	參加人數 人，含男性 人／女性 人

實際參加人數與預期人數 符合狀況	□符合。 □比預期人數多。原因： □比預期人數少。原因：

二、執行評估

效益分析	整體滿意度達 ％ 活動受益人數 人 實際達成效益是否符合預期效益： □高於預期 □符合預期 □低於預期，原因：

經費使用狀況	□實際支出與原預算金額相符 □實際支出超過原預算金額，原因： □實際支出未達原預算金額，原因：

活動檢討	整體活動優點

整體活動缺點

後續改進作為

三、社會福利宣導員滿意度

宣導員姓名

宣導主題	□兒少福利 □托育服務 □身心障礙福利 □老人福利 □婦女福利 □社安網 □性別平等 □愛心大平台 □其他：

宣導滿意度	1.社會福利宣導教材： □非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意

2.宣導員表達能力： □非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意

3.宣導員專業程度： □非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意

4.整體滿意度: □非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意

其他建議

新北市政府社會局補助人民團體、合作社暨社會福利財團法人辦理

公益活動經費核銷申請暨切結書（表3）

彩色活動照片	（彩色活動照片沖洗黏貼處） （彩色活動照片檔案放置位置）

時間： 年 月 日	地點：

照片描述：
彩色活動照片	（彩色活動照片沖洗黏貼處） （彩色活動照片檔案放置位置）

時間： 年 月 日	地點：

照片描述：

請提供6張以上彩色列印或沖洗之照片，黏貼照片欄位不足請自行增加（印）。

請提供完整活動紀錄照片，須包括各項流程、經費支出及社會福利宣導時段照片。

新北市政府社會局補助人民團體、合作社暨社會福利財團法人辦理

公益活動經費核銷申請暨切結書（表3）

彩色活動照片	（彩色活動照片沖洗黏貼處） （彩色活動照片檔案放置位置）

時間： 年 月 日	地點：

照片描述：
彩色活動照片	（彩色活動照片沖洗黏貼處） （彩色活動照片檔案放置位置）

時間： 年 月 日	地點：

照片描述：

請提供6張以上彩色列印或沖洗之照片，黏貼照片欄位不足請自行增加（印）。

請提供完整活動紀錄照片，須包括各項流程、經費支出及社會福利宣導時段照片。

新北市政府社會局補助人民團體、合作社暨社會福利財團法人辦理

公益活動經費核銷申請暨切結書（表3）

彩色活動照片	（彩色活動照片沖洗黏貼處） （彩色活動照片檔案放置位置）

時間： 年 月 日	地點：

照片描述：
彩色活動照片	（彩色活動照片沖洗黏貼處） （彩色活動照片檔案放置位置）

時間： 年 月 日	地點：

照片描述：

請提供6張以上彩色列印或沖洗之照片，黏貼照片欄位不足請自行增加（印）。

請提供完整活動紀錄照片，須包括各項流程、經費支出及社會福利宣導時段照片。

新北市政府社會局補助人民團體、合作社暨社會福利財團法人辦理

公益活動經費核銷申請暨切結書（表3）

彩色活動照片	（彩色活動照片沖洗黏貼處） （彩色活動照片檔案放置位置）

時間： 年 月 日	地點：

照片描述：
彩色活動照片	（彩色活動照片沖洗黏貼處） （彩色活動照片檔案放置位置）

時間： 年 月 日	地點：

照片描述：

請提供6張以上彩色列印或沖洗之照片，黏貼照片欄位不足請自行增加（印）。

請提供完整活動紀錄照片，須包括各項流程、經費支出及社會福利宣導時段照片。